L'assurance maladie

L'assurance obligatoire

L'affiliation à un régime d'assurance maladie est obligatoire. La protection sociale envers les risques liés à la maladie, est assumée essentiellement par l'assurance maladie.
Celle-ci, gérée par les partenaires sociaux sous la tutelle de l'État, constitue l'une des branches de la Sécurité sociale (qui regroupe également la famille et la vieillesse).

Toute la population est couverte par l'assurance maladie, généralement sur une base professionnelle (assuré) ou familiale (ayant droit).

En France, l’assurance maladie est mise en oeuvre par plusieurs régimes. Le plus important est le régime général de la Sécurité sociale. Celui-ci couvre les salariés de l'industrie, du commerce et des services – ainsi que leurs familles - soit près de 90 % de la population, selon les chiffres arrêtés par la CNAMTS au 31 décembre 2005.

Le régime est organisé en trois niveaux :

• la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS),
• 16 caisses régionales d'assurance maladie (CRAM),
• 128 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine et 4 caisses générales de Sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'Outre-mer.

La Mutualité sociale agricole – MSA - gère les salariés et les exploitants agricoles, ainsi que leurs ayants droit, c’est-a-dire près de 6% de la population.
Le Régime social des indépendants – RSI – regroupe les organismes gérant la couverture santé des professions dites "non salariés, non agricoles" : artisans, commerçants, professions libérales… Celles-ci représentent environ 5% de la population.

D'autres régimes – couvrant des effectifs moins nombreux - protègent, sur une base professionnelle, d’autres catégories très spécifiques (mines, SNCF, marins…).

Les ressources de l'assurance maladie proviennent de cotisations assises – selon les régimes - sur les salaires ou sur les revenus professionnels et d'une contribution touchant tous les revenus (y compris financiers), appelée la contribution sociale généralisée (CSG).

Dans le cas des cotisations assises sur les salaires, la charge est partagée entre l'employeur (cotisation patronale) et le salarié (cotisation salariale).

Les prestations de l'assurance maladie sont généralement accordées après l’exercice d'un emploi salarié durant 120 heures, pendant le mois précédant la demande ou 600 heures au cours du semestre passé.
Ces règles sont adaptées au cas spécifique des professions indépendantes.

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L'assurance complémentaire

Les dépenses de santé sont prises en charge en totalité ou en quasi totalité dans un certain nombre de situations, comme les maladies graves, la maternité ou les accidents du travail. Dans les autres cas, l'assurance maladie rembourse seulement une partie des frais (variable selon le type de prestation) et laisse à la charge une partie de la dépense, appelée le "ticket modérateur".

Aussi des systèmes complémentaires de couverture santé se sont-ils progressivement mis en place pour prendre en charge tout ou partie des frais laissés à la charge du patient par l'assurance maladie.

Il existe trois types de complémentaires santé :

• les mutuelles, apparues dès la fin du 19e siècle et qui couvrent aujourd'hui près de 40 millions de personnes,
• les compagnies d'assurance privées, qui ont un statut d'entreprise privée et s'intéressent de plus en plus au marché de la santé,
• les institutions de prévoyance, contrôlées de façon paritaire par les représentants des employeurs et ceux des salariés, et qui jouent un rôle plus marginal.

Le plus souvent, l’assurance complémentaire est souscrite à titre collectif par le biais de l'entreprise. La cotisation est alors partagée entre l'employeur et le salarié.

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La Couverture maladie universelle

La Couverture maladie universelle (CMU) permet aux plus démunis, résidants légalement en métropole ou dans les départements d'outre-mer de bénéficier de la protection maladie de la Sécurité sociale.

En pratique, la CMU couvre deux catégories de bénéficiaires :

• les personnes dépourvues de tout droit à l'assurance maladie ou ayant épuisé leurs droits à l'assurance maladie (situation de plus en plus rare, mais qui subsiste néanmoins),
• les personnes disposant d'une couverture santé par l'assurance maladie, mais dont les faibles ressources ne leur permettent pas d'acquérir une complémentaire santé. On parle alors de CMU complémentaire (CMUC).

Les allocataires du revenu minimum d'insertion (RMI) bénéficient automatiquement de la CMU.
Au total, cette dernière couvre environ 4,3 millions de personnes, dont la presque totalité au titre de la CMUC.